Công tác giám định bảo hiểm y tế (BHYT) là một khâu then chốt trong việc thanh, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh (KCB) BHYT. Việc nâng cao chất lượng giám định BHYT không chỉ giúp quản lý Quỹ BHYT hiệu quả, bền vững; ngăn ngừa tình trạng trục lợi, lạm dụng Quỹ BHYT, mà còn bảo đảm tính công bằng và quyền lợi của người tham gia.
Bệnh viện Đa khoa (BVĐK) tỉnh mỗi ngày tiếp nhận từ 600 - 700 lượt bệnh nhân đến khám, điều trị. Tại đây, Bảo hiểm Xã hội (BHXH) tỉnh phân công 3 giám định viên thường trực để phối hợp với bệnh viện thực hiện chặt chẽ các quy trình về đón tiếp bệnh nhân, giám định, thẩm định, thanh toán chi phí KCB BHYT; kiểm tra, hướng dẫn người bệnh thực hiện đúng, đủ các thủ tục KCB BHYT. Về phía bệnh viện cũng đã đầu tư mua sắm trang thiết bị, máy móc hiện đại để nâng cao hiệu quả KCB BHYT. Từ đầu năm đến nay, BHXH tỉnh đã giám định chi phí KCB cho hơn 140.390 lượt bệnh nhân tại bệnh viện, với tổng chi phí KCB là trên 162 tỷ đồng, chiếm 74,9% dự toán giao.
Với sự vào cuộc của cả hệ thống chính trị, tỷ lệ người dân tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh ngày càng tăng, hiện đạt 93,7%. Toàn tỉnh có 123 cơ sở KCB ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH; có 29 giám định viên thường trực và bán thường trực tại các cơ sở KCB. Theo thống kê của BHXH tỉnh, một số năm gần đây, bằng nhiều giải pháp tích cực, đồng bộ, chặt chẽ trong công tác giám định, Hà Nam không vượt dự toán chi KCB BHYT được Thủ tướng Chính phủ giao. Cụ thể, tỷ lệ sử dụng dự toán năm 2022 là 96%, năm 2023 là 98,2%. Trong 8 tháng đầu năm nay, toàn tỉnh có trên 696.000 lượt người KCB BHYT với tổng số chi là 328 tỷ đồng.
Thăm khám cho bệnh nhân tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh.
Giám định chi phí KCB BHYT là nhiệm vụ quan trọng của cơ quan BHXH. Thời gian qua, BHXH tỉnh chủ động phối hợp với Sở Y tế tổ chức các hội nghị hướng dẫn chuyên môn, nghiệp vụ cho các cơ sở KCB BHYT; chỉ đạo các cơ sở KCB thực hiện chi phí KCB BHYT được giao, nêu cao trách nhiệm trong việc quản lý, sử dụng Quỹ BHYT; thành lập các tổ giám định BHYT và tổ phân tích, đánh giá chi phí KCB BHYT theo đúng hướng dẫn để kịp thời phát hiện những hạn chế, vướng mắc trong công tác KCB BHYT và ngăn chặn kịp thời hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Ngành bảo hiểm phối hợp chặt chẽ với các cơ sở y tế cập nhật đầy đủ, kịp thời dữ liệu KCB BHYT lên Hệ thống thông tin giám định BHYT; kiểm tra, giám định chặt chẽ việc áp dụng các dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng, thuốc, vật tư y tế...
Việc đưa vào sử dụng Hệ thống thông tin giám định BHYT được xem là giải pháp hữu hiệu của ngành bảo hiểm, mang lại lợi ích thiết thực cho người tham gia và cho cả cơ sở KCB, cơ quan BHXH; tạo thuận lợi, công khai, minh bạch về quản lý Quỹ BHYT, giúp phân tích, thống kê số liệu nhanh chóng, chính xác và kịp thời cảnh báo chi phí gia tăng, cũng như phát hiện các chi phí KCB cơ sở y tế đề nghị thanh toán không đúng quy định. Bên cạnh đó, BHXH tỉnh yêu cầu BHXH các huyện, thị xã phối hợp với cơ sở KCB BHYT giám định chuyên đề và kiên quyết từ chối thanh toán các chi phí không đúng quy định. Hằng tháng, BHXH tỉnh đều có văn bản cảnh báo các cơ sở KCB có chi phí bình quân gia tăng so với các bệnh viện cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên môn.
Tuy nhiên, hiện nay công tác giám định BHYT vẫn còn nhiều khó khăn, bởi khối lượng hồ sơ ngày càng nhiều, tính phức tạp của hồ sơ ngày càng tăng do triển khai nhiều dịch vụ kỹ thuật mới. Trong khi đó, số lượng cán bộ làm công tác giám định còn ít, nhất là giám định viên có chuyên môn y, dược, công nghệ thông tin; hệ thống cơ sở hạ tầng công nghệ thông tin của một số cơ sở KCB có thời điểm chưa đáp ứng yêu cầu nên còn có tình trạng chuyển hồ sơ bệnh án lên Cổng giám định BHYT bị trả lại; một số cơ sở KCB chưa thực hiện nghiêm việc chuyển dữ liệu lên Cổng giám định BHYT ngay khi kết thúc KCB ngoại trú hoặc điều trị nội trú theo quy định; dữ liệu điện tử KCB chưa cập nhật đầy đủ, chưa đồng nhất thông tin của người bệnh so với hồ sơ, bệnh án giấy nên khi thực hiện giám định một nội dung nào đó thì ngoài giám định dữ liệu trên hệ thống giám định, còn phải phối hợp với cơ sở KCB rút hồ sơ bệnh án để thực hiện giám định...
Theo bà Đào Thị Minh Khương, Phó Giám đốc BHXH tỉnh, để khắc phục những khó khăn này, BHXH tỉnh sẽ tổ chức các lớp tập huấn, bồi dưỡng nâng cao nghiệp vụ công tác giám định và trình độ công nghệ thông tin cho đội ngũ giám định viên; kịp thời thông báo những cảnh báo chi phí gia tăng theo quy định để cơ sở KCB điều chỉnh phù hợp. Đồng thời, tăng cường phối hợp với ngành y tế triển khai bệnh án điện tử và thí điểm sổ sức khỏe điện tử; đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin; phối hợp, hướng dẫn các cơ sở KCB BHYT gửi dữ liệu điện tử kịp thời lên Hệ thống thông tin giám định BHYT, bảo đảm yêu cầu phục vụ công tác giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT. Cùng với đó, tăng cường kiểm tra tình trạng bệnh nhân điều trị nội trú; kiên quyết chống lãng phí và thực hành tiết kiệm trong chỉ định dịch vụ y tế nhằm nâng cao hiệu quả quản lý, bảo đảm quyền lợi người bệnh và chi phí KCB BHYT được sử dụng hiệu quả, hợp lý, theo đúng dự toán được giao.
Hoàng Hải