Giám định chi phí khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) là nhiệm vụ quan trọng của cơ quan Bảo hiểm Xã hội (BHXH) nhằm quản lý và sử dụng quỹ BHYT minh bạch, công khai, bảo đảm quyền lợi người tham gia. Trong đó, việc đưa vào vận hành Hệ thống thông tin giám định BHYT có ý nghĩa quan trọng góp phần nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT.
Công khai, minh bạch thanh toán chi phí KCB BHYT
Với hệ thống thông tin giám định BHYT, ngành BHXH đã kết nối liên thông dữ liệu KCB tại tất cả các cơ sở y tế từ tuyến xã đến tuyến tỉnh với tổng số 118 cơ sở. Toàn bộ dữ liệu đề nghị thanh toán KCB BHYT của cơ sở KCB được gửi lên hệ thống, đều được mã hóa, quản lý chặt chẽ, bảo đảm an toàn, bí mật thông tin theo quy định. Dữ liệu đề nghị thanh toán từ các bệnh viện được hệ thống tự động giám định bằng bộ quy tắc dựa trên các quy định, quy trình kỹ thuật chuyên môn của Bộ Y tế. Hồ sơ vi phạm bị từ chối tự động hoặc đánh dấu cảnh báo để giám định viên trực tiếp giám định lại trên hồ sơ bệnh án. Qua đó, giúp cán bộ giám định nhanh chóng, kịp thời phát hiện các chi phí KCB cơ sở y tế đề nghị thanh toán không đúng quy định, hoặc không phù hợp với chẩn đoán. Hệ thống thông tin giám định BHYT cũng được liên thông với các phần mềm nghiệp vụ khác của ngành BHXH để đưa ra cảnh báo trên phần mềm giám sát KCB BHYT giúp cán bộ giám định kịp thời kiểm tra, rà soát các trường hợp sử dụng thẻ BHYT đi KCB liên quan đến người bệnh đã tử vong, KCB nhiều lần trong ngày, thu dung bệnh nhân mổ Phaco tại các bệnh viện mắt trong tỉnh…
Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh. Ảnh: Hải Yến
Ông Nguyễn Mạnh Hiến, Trưởng phòng Giám định BHYT (BHXH tỉnh) cho biết: Hệ thống giám định BHYT là giải pháp tối ưu trong quản lý KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT, tạo thuận lợi, công khai, minh bạch về quản lý quỹ BHYT. Đối với cơ quan BHXH, việc giám định điện tử sẽ tiết kiệm thời gian và công sức của giám định viên, đồng thời kiểm soát và thống kê chi phí KCB BHYT. Thông qua các chức năng của Hệ thống thông tin giám định BHYT, nhiều trường hợp thanh toán sai quy định đã được phát hiện nhanh chóng, như: thanh toán tiền giường bệnh sai quy định; thanh toán dịch vụ không nằm trong quy trình kỹ thuật; thanh toán trùng lặp; sai phân loại phẫu thuật; thanh toán thuốc chỉ định không đúng hướng dẫn sử dụng và điều kiện thanh toán; chia nhỏ đợt điều trị, kéo dài ngày điều trị nội trú; chỉ định vào điều trị nội trú quá mức cần thiết; KCB nhiều lần, cấp trùng thuốc; thống kê thanh toán BHYT không đúng đối với các trường hợp mắc bệnh Covid-19… Cụ thể, thông qua Hệ thống thông tin giám định (giám định chủ động và giám định tự động), tổng số tiền từ chối thanh toán đối với các cơ sở y tế và thu hồi về quỹ BHYT năm 2020 là 1 tỷ 600 triệu đồng; năm 2021 là 1 tỷ 700 triệu đồng và 9 tháng năm 2022 là 1 tỷ 500 triệu đồng (chưa bao gồm giám định theo tỷ lệ đang thực hiện trong tháng 10).
Theo thống kê của BHXH tỉnh, đến hết tháng 9/2022, toàn tỉnh có 657.399 lượt KCB BHYT; trong đó, số KCB ngoại trú 596.396 lượt, nội trú 61.003 lượt. Số chi KCB BHYT tại tỉnh đến hết tháng 9/2022 là 308,898 tỷ đồng. Trong đó, chi KCB ngoại trú 128,473 tỷ đồng, KCB nội trú 180,425 tỷ đồng. Tỷ lệ sử dụng quỹ bằng 69,28%, giảm 0,48% so với cùng kỳ năm 2021. Bên cạnh đó, chi KCB BHYT cho 103.117 lượt KCB BHYT ngoài tỉnh (bệnh nhân điều trị tại các tỉnh khác) với tổng số tiền 347,439 tỷ đồng. Ngoài việc chi trả chi phí KCB thông thường, quỹ BHYT còn chi trả cho nhiều trường hợp bệnh nặng, bệnh mạn tính. Không ít bệnh nhân đã được quỹ BHYT chi trả hàng tỷ đồng tiền KCB, từ đó giúp người bệnh và gia đình vượt qua những khó khăn về kinh tế để yên tâm điều trị bệnh, thể hiện tính chia sẻ của BHYT.
Có thể khẳng định, việc vận hành Hệ thống thông tin giám định BHYT của ngành BHXH đã đem lại những lợi ích thiết thực cho người tham gia, cơ sở KCB, cơ quan BHXH và trong công tác quản lý, điều hành quỹ BHYT, hoàn thiện chính sách BHYT. Qua đó, chính sách BHYT ngày càng thể hiện rõ được vai trò, giá trị và lợi ích to lớn của tấm thẻ BHYT đối với việc chăm sóc sức khỏe cho nhân dân.
Nâng cao hiệu quả quản lý quỹ BHYT
Hiện nay, một số cơ sở KCB trong tỉnh đã được giao tự chủ về tài chính trong hoạt động; đầu tư nhiều trang thiết bị kỹ thuật hiện đại, thực hiện nhiều dịch vụ kỹ thuật để phục vụ chẩn đoán bệnh… Điều này cũng kéo theo sự gia tăng chi phí KCB BHYT. Qua thực hiện công tác giám định BHYT, tại một số cơ sở KCB vẫn còn tình trạng: Chỉ định bệnh nhân điều trị nội trú chưa thực sự phù hợp với tình trạng bệnh; chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh chưa thực sự phù hợp với triệu chứng, tình trạng bệnh của người bệnh; chỉ định, thanh toán một số thuốc chưa đúng điều kiện thanh toán theo quy định của Bộ Y tế… Ngoài ra, vẫn còn một số cơ sở KCB quản lý bệnh nhân chưa thực sự chặt chẽ. Khi thực hiện thông tuyến tỉnh KCB BHYT, vẫn còn tình trạng một số cơ sở KCB không kịp thời cập nhật dữ liệu lên hệ thống ngay khi bệnh nhân thanh toán ra viện nên khi bệnh nhân đến khám tại nơi khác trong ngày không kiểm tra được trên hệ thống. Về phía người tham gia BHYT, có trường hợp đi KCB nhiều lần trong tháng, trong năm, tại nhiều cơ sở KCB...
Trình độ công nghệ thông tin của đội ngũ cán bộ làm việc tại các cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh không đồng đều, trong khi yêu cầu nghiệp vụ quản lý đòi hỏi ngày càng cao dẫn đến nhập dữ liệu KCB BHYT còn chưa chính xác. Bộ Y tế, BHXH Việt Nam, UBND tỉnh, BHXH tỉnh đã có văn bản triển khai thực hiện KCB BHYT bằng căn cước công dân gắn chíp hoặc qua ứng dụng căn cước công dân gắn chíp, ứng dụng định danh điện tử quốc gia của Bộ Công an (VNEID) để tạo thuận lợi cho người dân khi đi KCB. Tuy nhiên, đến thời điểm hiện nay mới chỉ có Bệnh viện Đa khoa tỉnh, Bệnh viện Đa khoa Hà Nội - Đồng Văn thực hiện, còn các cơ sở y tế khác chưa có đầu đọc chíp căn cước công dân.
Trưởng phòng Giám định BHYT (BHXH tỉnh) Nguyễn Mạnh Hiến cho biết: Nhằm quản lý hiệu quả chi phí KCB BHYT từ quỹ KCB BHYT và bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT, BHXH tỉnh đã chủ động phối hợp với Sở Y tế chỉ đạo các cơ sở KCB thực hiện nghiêm quy trình KCB BHYT, nâng cao nhận thức và trách nhiệm trong việc quản lý, sử dụng quỹ BHYT, thực hiện các dịch vụ kỹ thuật đúng quy trình chuyên môn của Bộ Y tế, nhất là trong việc chỉ định điều trị nội trú, chỉ định sử dụng thuốc và dịch vụ y tế; giải quyết kịp thời những khó khăn, vướng mắc của người bệnh trong quá trình KCB BHYT. Cử cán bộ phối hợp với các sở, ngành có liên quan tổ chức thực hiện đấu thầu thuốc, hóa chất, vật tư y tế theo quy định của pháp luật. Nâng cao chất lượng giám định điện tử, tập trung giám định theo chuyên đề, kiểm soát chi KCB BHYT kịp thời. Hằng tháng, BHXH tỉnh đều phân tích, đánh giá chi phí KCB BHYT, xác định các nguyên nhân làm gia tăng chi phí bất hợp lý, xây dựng kế hoạch, giải pháp quản lý nhằm tối ưu hóa sử dụng quỹ BHYT. Phối hợp với Sở Y tế triển khai kết nối liên thông dữ liệu của 100% cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh vào Hệ thống thông tin giám định BHYT. Qua đó, tạo sự phối hợp chặt chẽ giữa cơ sở KCB và BHXH trong việc trao đổi, xử lý thông tin liên quan đến thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT; phát hiện sớm những sai sót trong hồ sơ bệnh án, giúp nhân viên y tế và nhân viên giám định BHYT nhanh chóng điều chỉnh, tiết kiệm thời gian, chi phí…
Thời gian tới, BHXH tỉnh tiếp tục tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra, nhất là thanh tra chuyên ngành việc chấp hành pháp luật về BHYT của các đơn vị, xử lý nghiêm những đơn vị cố tình lạm dụng quỹ BHYT theo quy định của pháp luật. Tăng cường kiểm soát chi phí KCB BHYT đối với các cơ sở KCB có cảnh báo từ Hệ thống thông tin giám định, kiên quyết từ chối thanh toán chi phí bất hợp lý, trái quy định…
Hoàng Hải