Giám định chi phí khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) là nhiệm vụ quan trọng của cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh nhằm quản lý quỹ BHYT hiệu quả, bền vững. Đồng thời, bảo đảm công bằng cho người dân trong tiếp cận và hưởng thụ dịch vụ y tế (DVYT) chất lượng, tương xứng với độ mở ngày càng lớn của chính sách BHYT.
Để từng bước nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT, BHXH tỉnh đã và đang triển khai đồng bộ các giải pháp, góp phần ngăn ngừa các biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT.
Bảo đảm quyền lợi người tham gia
Ngành BHXH đang quản lý trên 743.380 người có thẻ BHYT, đạt tỷ lệ 87,2% dân số. Mỗi năm có trên 1 triệu hồ sơ bệnh án cần giám định và con số này vẫn tiếp tục tăng lên. 4 tháng đầu năm 2020, toàn tỉnh có 285.795 lượt người có thẻ BHYT đi KCB với tổng chi phí trên 131,4 tỷ đồng, chiếm 88,6% so với dự toán được sử dụng trong kỳ. So với cùng kỳ 2019, số lượt người KCB BHYT giảm 41.474 lượt người, số tiền chi trả giảm 15,1 tỷ đồng.
Để tạo thuận lợi cho người tham gia BHYT được thụ hưởng chính sách một cách tốt nhất, cơ quan BHXH đã ký hợp đồng KCB BHYT với 20 cơ sở KCB. Trưởng phòng Giám định BHYT (BHXH tỉnh) Nguyễn Mạnh Hiến cho biết: Từ năm 2016, hệ thống thông tin giám định BHYT được đưa vào sử dụng đã giúp cơ quan BHXH theo dõi chặt chẽ tình hình sử dụng quỹ BHYT tại từng cơ sở KCB, phát hiện kịp thời các sai sót, chi phí bất thường để chấn chỉnh các sai phạm, giảm sức ép lên giám định viên BHYT trong bối cảnh khối lượng công việc ngày càng nhiều. Hệ thống cũng giúp cho công tác quản lý quỹ BHYT bảo đảm công khai và minh bạch, khắc phục tình trạng một bộ phận người dân lợi dụng việc thông tuyến để trục lợi từ thẻ BHYT, khám bệnh nhiều nơi trong cùng một thời điểm.
Toàn tỉnh hiện có 33 giám định viên BHYT, trong đó 27 giám định viên thường trực và bán thường trực tại cơ sở KCB. Mặc dù không trực tiếp tham gia vào công tác KCB, không mặc trên mình chiếc áo blouse trắng, song vai trò của các giám định viên BHYT hết sức quan trọng, không chỉ bảo đảm quyền lợi cho người có thẻ mà còn phải bảo đảm an toàn nguồn quỹ. Việc chi trả BHYT đúng, đủ, nhanh chóng, kịp thời, góp phần tạo dựng, củng cố niềm tin của người dân vào chính sách BHYT của Đảng, Nhà nước.
Tuy nhiên, công tác giám định BHYT còn nhiều khó khăn do khối lượng hồ sơ ngày càng nhiều, tính phức tạp của hồ sơ ngày càng tăng do triển khai nhiều dịch vụ kỹ thuật (DVKT) mới. Số lượng cán bộ có nghiệp vụ y dược còn hạn chế. Phần mềm nghiệp vụ giám định đang trong quá trình hoàn thiện, gây khó khăn trong việc thực hiện quyết toán. Trình độ công nghệ thông tin của cán bộ y tế tại các cơ sở KCB BHYT còn hạn chế dẫn đến nhiều sai sót trong việc nhập dữ liệu KCB BHYT. Các cơ sở KCB BHYT chưa thực hiện nghiêm việc chuyển dữ liệu lên cổng thông tin điện tử ngay khi bệnh nhân kết thúc lượt KCB ngoại trú hoặc sau khi kết thúc đợt điều trị nội trú, gây khó khăn cho công tác quản lý thông tuyến. Việc lạm dụng chỉ định các dịch vụ cận lâm sàng không phù hợp với tình trạng của bệnh, chỉ định điều trị nội trú và kéo dài ngày điều trị nội trú đối với những nhóm bệnh không cần thiết. Một nguyên nhân cơ bản dẫn đến vượt dự toán giao là các cơ sở KCB BHYT chưa bám sát vào tổng mức thanh toán chi KCB trong năm theo quy định tại Điều 24 Nghị định 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT.
Khám, chữa bệnh cho người dân có thẻ BHYT tại Trạm Y tế xã Ngọc Sơn (Kim Bảng).
Chú trọng đổi mới phương pháp giám định
Để bảo đảm việc ký hợp đồng và thanh toán chi phí KCB BHYT theo đúng quy định, nhất là sử dụng nguồn kinh phí KCB BHYT tiết kiệm, hiệu quả, giảm chi từ tiền túi người bệnh, cơ quan BHXH đã chú trọng đổi mới phương pháp, quy trình giám định nhằm khai thác hiệu quả nguồn dữ liệu và chức năng, tiện ích của hệ thống thông tin giám định BHYT, bảo đảm tính khách quan, minh bạch giữa cơ quan BHXH với cơ sở KCB BHYT. Ngoài việc bố trí giám định viên thường trực tại các cơ sở KCB BHYT, hàng tháng, quý, BHXH tỉnh đã áp dụng giám định trong thanh toán chi phí KCB với các cơ sở KCB bằng phương pháp giám định tập trung theo tỷ lệ kết hợp giám định điện tử và giám định chuyên đề, giám định trên hồ sơ bệnh án.
Đặc biệt, BHXH tỉnh đã thực hiện triệt để các chuyên đề chung do BHXH Việt Nam thông báo, chủ động xây dựng chuyên đề riêng để loại trừ các chi phí bất hợp lý, như: chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thuốc, áp giá dịch vụ không đúng… Việc giám định theo chuyên đề của BHXH tỉnh được BHXH Việt Nam đánh giá cao, góp phần hạn chế tối đa tỷ lệ vượt dự toán giao. Hằng năm, BHXH tỉnh thực hiện thẩm định lại chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB BHYT, nhất là tại các cơ sở có tỷ lệ vượt dự toán cao, bảo đảm các chi phí KCB BHYT trong năm tài chính đúng quy định và tránh sai sót trong công tác giám định.
Trên cơ sở đăng ký nhu cầu KCB ban đầu của người tham gia và điều kiện cơ sở vật chất, nhân lực của cơ sở y tế, BHXH tỉnh và Sở Y tế thống nhất phương án phân bổ thẻ theo năng lực tiếp nhận của từng cơ sở bảo đảm khả năng tiếp đón, KCB, cân đối quỹ BHYT và giảm tình trạng quá tải tại các cơ sở y tế. Căn cứ quyết định giao dự toán chi KCB BHYT hằng năm của Thủ tướng Chính phủ, BHXH tỉnh phối hợp với Sở Y tế, Sở Tài chính tham mưu trình UBND tỉnh phân bổ dự toán cho các cơ sở KCB. Qua theo dõi, giám sát, tổng hợp, phân tích số liệu chi KCB BHYT hằng tháng, BHXH tỉnh báo cáo với Tỉnh ủy, UBND tỉnh cũng như thông báo cho Sở Y tế, UBND các huyện, thị xã, thành phố và cơ sở KCB. Trong đó, đề xuất các giải pháp quản lý, sử dụng nguồn quỹ BHYT bảo đảm tiết kiệm, hiệu quả. Phối hợp với Sở Y tế thành lập tổ tư vấn liên ngành có chức năng tham mưu, đề xuất các giải pháp để giải quyết những khó khăn, vướng mắc trong công tác KCB BHYT; tổng hợp phân tích nguyên nhân vượt quỹ KCB hằng năm tại các cơ sở KCB BHYT báo cáo UBND tỉnh và BHXH Việt Nam.
Góp phần cải thiện tính minh bạch, hiệu quả trong sử dụng quỹ BHYT, thời gian tới, BHXH tỉnh sẽ tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định BHYT. Đồng thời, tổ chức giao ban với cơ sở KCB đánh giá việc thực hiện dự toán trong quý, tổ chức tập huấn nâng cao trình độ chuyên môn nghiệp vụ cho cán bộ giám định trong toàn tỉnh, chú trọng kiểm tra định kỳ, kiểm tra liên ngành, tập trung kiểm tra đột xuất người bệnh BHYT điều trị nội trú trong và ngoài giờ hành chính, ngày nghỉ tại các cơ sở KCB BHYT; kiên quyết từ chối thanh toán các chi phí KCB BHYT không hợp lý và người bệnh BHYT có bệnh án điều trị nội trú nhưng không có mặt tại phòng bệnh theo quy định, kịp thời ngăn chặn các biểu hiện lạm dụng trục lợi quỹ KCB BHYT.
Các cơ sở KCB BHYT nêu cao trách nhiệm trong việc cân đối sử dụng có hiệu quả dự toán quỹ KCB BHYT được giao, bảo đảm quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT; thực hành tiết kiệm, chống lãng phí trong chỉ định xét nghiệm, sử dụng DVKT và giường bệnh; thực hiện cập nhật đúng, đầy đủ, kịp thời thông tin về KCB BHYT và trích chuyển dữ liệu lên hệ thống thông tin giám định theo đúng quy định để phục vụ cho việc quản lý KCB, giám định, thanh quyết toán.
Hải Yến