Tập trung phòng, chống lạm dụng, trục lợi BHYT, BHXH

Bảo hiểm xã hội (BHXH), bảo hiểm y tế (BHYT) là chính sách lớn trong hệ thống an sinh xã hội. Việc lợi dụng “kẽ hở” của pháp luật để thực hiện các hành vi trục lợi BHXH, BHYT diễn ra ngày càng đa dạng, tinh vi. Tại Hà Nam, vừa qua Cơ quan Cảnh sát điều tra Công an thị xã Duy Tiên đã tập trung điều tra, xác minh và xác định tại Trạm Y tế (TYT) phường Đồng Văn diễn ra tình trạng cấp Giấy chứng nhận nghỉ ốm không đúng quy định cho một số công nhân đang lao động trong các khu công nghiệp trên địa bàn để số người này được hưởng chế độ BHXH. Phóng viên (P.V) Báo Hà Nam đã có cuộc trao đổi với ông Trần Mạnh Toàn, Giám đốc BHXH tỉnh về việc thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn tỉnh Hà Nam, các biện pháp phòng, chống hành vi trục lợi BHXH, BHYT.

P.V: Thời gian qua, việc thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn tỉnh Hà Nam như thế nào, thưa ông?

Ông Trần Mạnh Toàn: Thời gian qua, việc triển khai, tổ chức thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn tỉnh Hà Nam được Tỉnh ủy, HĐND, UBND tỉnh quan tâm lãnh đạo, chỉ đạo; các sở, ban, ngành, chính quyền các cấp phối hợp chặt chẽ, hiệu quả trong việc tham mưu, giúp UBND tỉnh quản lý nhà nước về BHYT và triển khai thực hiện Luật BHYT góp phần thực hiện tốt công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân theo đúng tinh thần Nghị quyết số 20-NQ/TW ngày 25/10/2017 Hội nghị lần thứ sáu Ban Chấp hành Trung ương khóa XII.

Về phía cơ quan BHXH cũng đã bám sát chỉ đạo của Tỉnh ủy, HĐND, UBND tỉnh và của BHXH Việt Nam; chủ động phối hợp với các sở, ban, ngành, các cấp chính quyền thực hiện tốt chính sách BHYT trên địa bàn tỉnh, tập trung vào một số giải pháp trọng tâm như: phát triển người tham gia, mở rộng độ bao phủ BHYT; quản lý, sử dụng dự toán chi khám, chữa bệnh (KCB) BHYT hiệu quả, bảo đảm quyền lợi của người có thẻ BHYT khi đi KCB.

Trong công tác phát triển người tham gia BHYT, bên cạnh việc thực hiện tốt công tác truyền thông, tuyên truyền, vận động người dân tham gia BHYT, BHXH tỉnh đã tham mưu với UBND tỉnh trình HĐND tỉnh ban hành nghị quyết hỗ trợ người dân tham gia BHYT từ nguồn ngân sách địa phương. Liên tục từ năm 2016 đến nay, HĐND tỉnh đã ban hành 3 nghị quyết về việc hỗ trợ kinh phí đóng BHYT. Chính sách hỗ trợ kinh phí đóng BHYT đã góp phần tăng số người tham gia BHYT, mở rộng độ bao phủ BHYT trên địa bàn tỉnh. Năm 2020, tỷ lệ bao phủ BHYT đạt 90% dân số, hoàn thành kế hoạch giao tại Quyết định số 1167/QĐ-TTg và vượt chỉ tiêu đề ra tại Nghị quyết 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 của Bộ Chính trị; năm 2021 đạt 91,6% dân số; năm 2022 đạt 92,2% dân số vượt chỉ tiêu Thủ tướng Chính phủ giao tại Quyết định số 584/QĐ-TTg; ước tính năm 2023, tỷ lệ bao phủ BHYT đạt 93,2% dân số.

Trong công tác quản lý, sử dụng dự toán chi KCB BHYT, BHXH tỉnh phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế tham mưu UBND tỉnh ban hành văn bản chỉ đạo, giao trách nhiệm cụ thể cho từng đơn vị trong tổ chức thực hiện nhằm bảo đảm quyền lợi của người bệnh và sử dụng có hiệu quả dự toán Thủ tướng Chính phủ giao. Thời gian qua, thông qua việc đồng bộ dữ liệu BHXH, BHYT với dữ liệu dân cư, giúp người có thẻ BHYT có thể sử dụng căn cước công dân gắn chíp, ứng dụng VNeID, VssID khi đi KCB góp phần cải cách thủ tục hành chính trong KCB BHYT. Có thể nói, hiện nay chất lượng công tác KCB BHYT ngày càng được nâng cao, đáp ứng yêu cầu KCB của người có thẻ BHYT theo quy định.

P.V: Ông có thể cho biết hiện trên địa bàn tỉnh có bao nhiêu cơ sở điều trị có KCB BHYT? Các cơ sở này phải thực hiện những quy định nào khi KCB BHYT?

Ông Trần Mạnh Toàn: Tính đến tháng 8/2023, tỉnh Hà Nam có 112 cơ sở KCB BHYT, trong đó có 99 TYT cấp xã. Để được ký hợp đồng KCB BHYT, các cơ sở y tế phải đáp ứng các điều kiện theo quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT.

Khi đủ điều kiện thực hiện KCB BHYT, các cơ sở KCB phải thực hiện những quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh, Luật Bảo hiểm y tế, các văn bản luật khác có liên quan và các văn bản hướng dẫn thực hiện.

Bộ Y tế và BHXH Việt Nam đã ban hành nhiều văn bản hướng dẫn, chỉ đạo, thực hiện KCB BHYT. Trong thời gian gần đây, Bộ Y tế ban hành Quyết định số 130/QĐ-BYT ngày 18/01/2023 quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra phục vụ quản lý, giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT; BHXH Việt Nam ban hành Quyết định 3618/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022 về quy trình giám định BHYT.

Việc mã hóa dữ liệu KCB BHYT được các cơ sở KCB và BHXH tỉnh tổ chức thực hiện nghiêm túc. Thông qua công tác mã hóa dữ liệu KCB BHYT, phần mềm Giám định BHYT có thể cảnh báo hiện tượng bất thường trong công tác KCB BHYT.

P.V: Xin ông cho biết những hành vi trục lợi BHYT, BHXH thường xảy ra?

Ông Trần Mạnh Toàn: Chính sách BHXH, BHYT là chính sách lớn trong hệ thống an sinh xã hội, có độ phổ quát đến mọi đối tượng vì thế việc các đối tượng lợi dụng “kẽ hở” của pháp luật để thực hiện các hành vi trục lợi BHXH, BHYT là điều không thể tránh khỏi và với tính chất ngày càng đa dạng, tinh vi.

Việc trục lợi quỹ BHYT thường xảy ra ở 2 quá trình chính: Trục lợi trong tham gia BHYT và trục lợi trong KCB BHYT từ đó nhận diện một số thủ đoạn trục lợi có thể xảy ra: Chậm đóng, đóng không đủ số người lao động thuộc diện tham gia BHXH, BHYT; chỉ khi người lao động ốm đau, thai sản mới làm thủ tục đăng ký tham gia; chỉ khi ốm đau, mắc bệnh nặng, bệnh hiểm nghèo người dân mới tự nguyện tham gia BHYT; không tham gia BHYT nhưng mượn thẻ BHYT của người thân, người quen để đi KCB; đi khám nhiều lần trong ngày, trong tháng, trong năm; đi khám cùng lúc tại nhiều bệnh viện; chỉ định bệnh nhân vào viện nằm điều trị nội trú trong khi tình trạng bệnh chỉ cần điều trị ngoại trú hoặc kéo dài thời gian nằm điều trị nội trú; cấp Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH không đúng quy định.

P.V: Thời gian qua, ngành BHXH tỉnh đã có những giải pháp gì để chống trục lợi BHYT, BHXH, thưa ông?

Ông Trần Mạnh Toàn: Để phòng, chống trục lợi BHYT, BHXH thời gian qua BHXH tỉnh Hà Nam đã triển khai đồng bộ các giải pháp:

- Duy trì công tác thông tin, tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHXH, BHYT, trọng tâm là quyền, trách nhiệm của người tham gia; thường xuyên đổi mới về nội dung, hình thức, phương pháp thực hiện, phát huy ưu thế của các hình thức truyền thông hiện đại, bảo đảm thiết thực, hiệu quả, đúng đối tượng, đúng trọng tâm, trọng điểm.

- Phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế, các cơ sở KCB thực hiện nghiêm Luật Khám bệnh, chữa bệnh, Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thực hiện; yêu cầu cơ sở KCB BHYT thực hiện chuyển dữ liệu KCB BHYT lên cổng tiếp nhận ngay sau khi kết thúc lần khám bệnh, hoặc kết thúc đợt điều trị của bệnh nhân.

- Thực hiện đầy đủ quy trình giám định theo quy định của BHXH Việt Nam. Bên cạnh việc thực hiện giám định điện tử thông qua Hệ thống thông tin giám định BHYT, BHXH tỉnh tăng cường công tác giám định tại các cơ sở KCB BHYT thông qua kiểm tra, đối chiếu bảo đảm đúng người, đúng bệnh; kiểm tra bệnh nhân nằm viện nội trú trong và ngoài giờ hành chính hoặc xác minh thông tin KCB của bệnh nhân tại nơi cư trú.

- Bám sát, theo dõi chặt chẽ các cảnh báo trên Hệ thống thông tin giám định BHYT và giám định chuyên đề do Trung tâm Giám định và thanh toán đa tuyến thông báo để có biện pháp xử lý kịp thời.

- Thực hiện hiệu quả công tác thanh tra, kiểm tra chuyên đề, đột xuất tại các cơ sở y tế, đơn vị sử dụng lao động, chú trọng tại các đơn vị có dấu hiệu bất thường.

- Tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác quản lý, giám định chi phí KCB BHYT.

- Thường xuyên quán triệt viên chức, người lao động BHXH tỉnh được phân công thực hiện công tác giám định KCB BHYT nâng cao tinh thần trách nhiệm, chấp hành nghiêm các quy định của Luật BHYT và quy trình giám định do BHXH Việt Nam ban hành.

P.V: Vừa qua, trên địa bàn tỉnh có hiện tượng trục lợi BHYT, BHXH ở TYT Đồng Văn (Duy Tiên). Được biết, qua rà soát bước đầu BHXH tỉnh chưa phát hiện thêm đơn vị nào vi phạm. Để tránh tình trạng tương tự, BHXH tỉnh đã tăng cường những biện pháp gì, thưa ông?

Ông Trần Mạnh Toàn: Về phía cơ quan BHXH, ngay khi sự việc xảy ra, bên cạnh việc kịp thời báo cáo cơ quan có thẩm quyền và tích cực phối hợp với các cơ quan chuyên môn làm rõ vụ việc, BHXH tỉnh đã ban hành Công văn chỉ đạo các phòng chức năng, BHXH các huyện, thị xã, thành phố thực hiện các biện pháp nhằm thực hiện tốt hơn nữa công tác phòng, chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, BHXH. Cụ thể, đối với công tác giám định BHYT thực hiện giám định KCB BHYT theo đúng Quy trình ban hành tại Quyết định số 3618/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam và hướng dẫn tại Công văn số 2079/BHXH-CSYT ngày 10/7/2023 của BHXH Việt Nam về tăng cường công tác giám định BHYT. Tăng cường phối hợp với cơ sở y tế trong việc tiếp nhận, kiểm tra thủ tục KCB BHYT, đặc biệt là sử dụng căn cước công dân gắn chíp và ứng dụng sinh trắc học để xác thực người sử dụng thẻ BHYT; kiểm tra sự có mặt của người bệnh tại cơ sở KCB và việc thực hiện dịch vụ kỹ thuật tại các khoa, phòng. Xây dựng kế hoạch giám định đột xuất tại các TYT xã, đặc biệt đối với TYT có số lượng KCB BHYT và cấp Giấy chứng nhận nghỉ hưởng BHXH nhiều. Đôn đốc cơ sở y tế kịp thời gửi dữ liệu KCB BHYT lên Cổng tiếp nhận dữ liệu Hệ thống thông tin giám định BHYT của BHXH Việt Nam. Thường xuyên khai thác cơ sở dữ liệu của ngành trên hệ thống giám sát để phân tích, đánh giá, xác định rõ cơ sở KCB có tình trạng gia tăng chi phí KCB bất thường, không hợp lý; tăng chỉ định dịch vụ kỹ thuật; tăng chỉ định vào điều trị nội trú; ngày điều trị nội trú kéo dài không hợp lý; tình trạng thu gom người bệnh.

Đối với công tác thẩm định xét duyệt chế độ ốm đau, thai sản: Tăng cường công tác thẩm định xét duyệt các hồ sơ đề nghị hưởng chế độ BHXH. Cụ thể, khi giải quyết hồ sơ cần đối chiếu với cơ sở dữ liệu KCB BHYT thật chi tiết. Trường hợp hồ sơ đề nghị hưởng ốm đau, thai sản không có dữ liệu trên Cổng tiếp nhận dữ liệu Hệ thống thông tin giám định BHYT (người bệnh KCB theo yêu cầu), chủ động phối hợp với các đơn vị xác minh thông tin để có cơ sở thanh toán. Kiểm tra chặt chẽ hồ sơ người lao động nghỉ ốm đau dài ngày, nghỉ ốm đau nhiều đợt trong tháng, nhiều tháng liên tục có phát sinh, cần thiết phải yêu cầu đơn vị sử dụng lao động cung cấp thêm hồ sơ như: bảng chấm công, bảng lương. Đối với hồ sơ thanh toán hưởng chế độ thai sản sinh con, nuôi con nuôi, đối chiếu Giấy chứng sinh với cơ sở dữ liệu trên Cổng tiếp nhận dữ liệu Hệ thống thông tin giám định BHYT…

P.V: Xin trân trọng cảm ơn ông!        

Đỗ Hồng