Với một số nhóm đối tượng và trong một số trường hợp, người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến vẫn được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh như khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến.

Tuy nhiên, pháp luật cũng quy định nhiều trường hợp người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh đúng tuyến vẫn không được hưởng BHYT.

Cụ thể, căn cứ theo Điều 23 Luật BHYT năm 2008 và sửa đổi, bổ sung tại Khoản 16 Điều 1 Luật BHYT năm 2014 thì có 12 trường hợp người tham gia BHYT sẽ không được hưởng BHYT dù đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến.

Thứ nhất là phần chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.

Thứ 2 là trường hợp điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

Thứ 3 là khi đi khám sức khỏe.

Thứ 4 là khi xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

Thứ 5 là người bệnh sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

Thứ 6 là người tham gia BHYT sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

Thứ 7 là người bệnh điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

Thứ 8 là người tham gia BHYT sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

Thứ 9 là khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

Thứ 10 là khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

Thứ 11 là người tham gia BHYT đi giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

Thứ 12 là tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.