Xung quanh mức trần đa tuyến ở các cơ sở khám chữa bệnh

Trong khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT), mỗi bệnh viện (BV) tiếp nhận một số lượng nhất định người có thẻ BHYT và kèm theo đó là nguồn quỹ. Những bệnh nhân chuyển tuyến từ nơi khác đến, chi phí KCB cơ bản sẽ căn cứ theo mức trần đa tuyến đến được xác định theo mỗi năm.

Bệnh viện kêu khó vì trần thấp

Ông Hà Văn Diễn, Giám đốc BV Y học cổ truyền (YHCT) tỉnh cho biết, năm 2016 trần đa tuyến của BV là xấp xỉ 2,3 triệu đồng, năm 2017 chưa xác định nhưng chắc cũng chỉ khoảng 2,3 triệu đồng. Theo ông Diễn, so với BV YHCT của tỉnh khác, trần của BV YHCT Hà Nam quá thấp.

Hiện trong các BV YHCT không có BV nào trần dưới 3 triệu đồng. Ví dụ, BV YHCT tỉnh Phú Thọ trần là 4,8 triệu đồng, Nam Định 3,6 triệu đồng, Hưng Yên 4,2 triệu đồng.

Do trần thấp nên hưởng thụ của bệnh nhân BHYT hạn chế, khó khăn cho BV trong điều trị cho người bệnh.

Ví dụ như về ngày giường điều trị, ở BV YHCT Hà Nam thuộc nhóm thấp nhất toàn quốc. Năm 2016, bình quân ngày giường điều trị của BV là 13 ngày, trong khi đó như ở BV YHCT Phú Thọ là 21 ngày. Nếu vượt trần khi thanh toán rất khó khăn và chậm, vì thế BV phải chật vật xoay xở để chữa bệnh cho bệnh nhân trong mức trần quy định. Có những bệnh phải điều trị dài ngày mới hiệu quả, như liệt nửa người do tai biến có thể điều trị đến 40 ngày nhưng chỉ điều trị 2 tuần là kịch trần nên đành phải cho bệnh nhân ra viện. Hoặc đau dây thần kinh tọa, như BV YHCT tỉnh Thái Bình điều trị 28 ngày nhưng ở Hà Nam cũng chỉ 2 tuần là phải cho bệnh nhân xuất viện.

Thực hiện vật lý trị liệu cho bệnh nhân bằng máy sóng ngắn - một thiết bị hiện đại ở BV YHCT tỉnh. 

BV Đa khoa tỉnh là cơ sở điều trị có số bệnh nhân đa tuyến đến đông nhất tỉnh và nhiều năm bị rơi vào tình trạng vượt trần với số tiền khá lớn. Những bệnh nhân ở tuyến huyện chuyển lên BV Đa khoa tỉnh đa số là bệnh tương đối nặng. BV cũng triển khai nhiều dịch vụ kỹ thuật cao. Ví dụ chụp cộng hưởng từ 2,2 triệu đồng, thay khớp háng 40 triệu đồng, trong khi đó trần đa tuyến của BV năm 2016 chỉ có 1,7 triệu đồng.

Như vậy, nếu một bệnh nhân điều trị thay khớp háng phải có 20 bệnh nhân khác bệnh rất nhẹ mới bù vào được để bảo đảm không bị vượt trần. Có bệnh nhân bị đột qụy não nằm ở phòng hồi sức cấp cứu hơn tháng trời mà riêng tiền giường đã trên 600 nghìn đồng/ngày. Vậy với mức trần 1,7 triệu đồng, bệnh nhân này nằm chưa được 3 ngày đã hết tiền theo quy định. Với một số bệnh sử dụng kỹ thuật cao, phải chi phí nhiều, sợ vượt trần nên nhiều khi BV cho chuyển lên tuyến trên dẫn đến việc hạn chế cơ hội cho bác sỹ rèn luyện, thể hiện tay nghề đồng thời cũng mất nguồn thu cho tỉnh cũng như BV, tăng chi phí cho bệnh nhân khi phải đi xa điều trị.

Ở các BV tuyến huyện trần đa tuyến càng thấp. Đây cũng được cho là một lý do khiến từ khi thực hiện thông tuyến (bệnh nhân có thẻ BHYT có thể KCB ở tất cả các BV cùng hạng với BV đăng ký KCB ban đầu của mình mà không cần giấy chuyển viện) nhiều bệnh nhân của Hà Nam sang BV cùng tuyến của các tỉnh bạn lân cận KCB bởi trần bên đó cao hơn, người bệnh được hưởng nhiều quyền lợi hơn.

Ông Nguyễn Ngọc Luyện, Giám đốc Trung tâm Y tế huyện Duy Tiên cho biết: Trần đa tuyến của trung tâm rất thấp. Các BV lẽ ra phải vui mừng khi có nhiều bệnh nhân ở nơi khác đến KCB nhưng Trung tâm Y tế huyện lại rất ngại ngần khi tiếp nhận bệnh nhân của tỉnh ngoài bởi càng điều trị nhiều càng lỗ. 

BHXH cho rằng đã thực hiện đúng

Đem vấn đề trần đa tuyến thấp trao đổi với cơ quan BHXH tỉnh, đại diện lãnh đạo đơn vị khẳng định việc xác định mức trần đa tuyến, xử lý việc vượt trần đều được thực hiện theo đúng quy định.

Bà Vũ Thị Thủy, Trưởng phòng Giám định-BHXH tỉnh cho biết: Mỗi năm mỗi BV có một mức trần đa tuyến. Mỗi BV có mức trần đa tuyến khác nhau dù là cùng hạng. Trần đa tuyến của mỗi năm của mỗi BV được tính như sau: Bình quân mức chi của bệnh nhân BHYT đa tuyến đến của đơn vị năm trước đó nhân với chỉ số giá tiêu dùng (CPI), trước đây là nhân với hệ số K (hệ số trượt giá). Phần vượt trần bởi lý do khách quan (đã được BHXH chấp nhận thanh toán) của năm trước cũng được tính vào để nâng trần năm sau cho đơn vị.

Dù đã có trần nhưng trong quá trình điều trị có phát sinh những khoản chi hợp lý (ví dụ trong năm đó số bệnh nhân nặng nhiều, quá trình điều trị có phát sinh thuốc, vật tư trong danh mục; BV triển khai các dịch vụ kỹ thuật mới,…) thì vẫn được thanh toán. Bà Thủy cho biết, mức trần là do các BV tính toán trên chi phí thực tế, cơ quan BHXH chỉ làm nhiệm vụ thẩm định theo quy định. Mức trần của các cơ sở điều trị của tỉnh thấp là do các dịch vụ kỹ thuật cao được triển khai còn ít. Các tỉnh khác cao hơn là do họ đã triển khai nhiều dịch vụ kỹ thuật cao. Ví dụ ở BV Lao và Bệnh phổi Hải Dương mức trần của họ trên 4 triệu đồng nhưng họ đã triển khai điều trị ung thư, truyền hóa chất tại BV.

Năm 2016, toàn tỉnh vượt trần đa tuyến 30,76 tỷ đồng. Qua thẩm định, do nguyên nhân khách quan là 28,27 tỷ đồng, do nguyên nhân chủ quan là 1,98 tỷ đồng, 506 triệu đồng cơ sở KCB không giải trình. BHXH chỉ chấp nhận thanh toán phần vượt trần do nguyên nhân khách quan.

Bà Thủy cho biết, việc vượt trần không được BHXH thanh toán chủ yếu do các nguyên nhân: Áp giá dịch vụ không đúng (khi thẩm định BHXH sẽ đưa về giá đúng, dư ra phần chênh lệch); chỉ định không đúng (ví dụ ngày giường bệnh quá dài)…

Cũng theo bà Thủy, năm 2016 sau khi giá viện phí tăng nhưng theo chỉ đạo mức trần vẫn được tính toán trên các thông số chi phí của năm 2015 với giá viện phí cũ nhưng toàn bộ phần vượt trần, vượt quỹ do giá viện phí tăng đều được thanh toán tách riêng. Ví dụ như ở BV Đa khoa tỉnh, riêng khoản này lên đến hơn 30 tỷ đồng. Năm 2017, mức trần hiện tại của nhiều BV chưa xác định xong nhưng khi được cộng phần vượt trần do giá viện phí tăng chắc chắn mức trần sẽ tăng khá cao. Ví dụ ở BV Đa khoa tỉnh chắc sẽ tăng lên trên 3 triệu đồng thay vì 1,7 triệu đồng như năm 2016.

Sau khi giá viện phí tăng, các cơ sở điều trị đều không được cấp lương từ ngân sách như trước đây mà phải lấy tiền viện phí để chi lương cho cán bộ, công nhân viên chức. Ngoài ra, còn phải trích từ thu viện phí để tái đầu tư cơ sở vật chất, trang thiết bị. Việc mức trần thấp làm cho nguồn thu của các BV ít, ngoài đủ chi lương, phần tái đầu tư xây dựng cơ sở vật chất, mua sắm trang thiết bị rất hạn chế. Và còn có không ít vướng mắc trong thanh toán KCB BHYT, trong đó có phần vượt trần khiến các BV ở vào tình trạng tiền thì đã chi điều trị cho bệnh nhân nhưng chưa được BHXH thanh toán hoặc không thanh toán.

Muốn nâng trần các cơ sở điều trị phải triển khai thêm nhiều dịch vụ kỹ thuật cao và để làm được cần nguồn kinh phí rất lớn. Tuy nhiên, các BV đều đang ở trong tình trạng "cái khó bó cái khôn" khi trần thấp, quỹ ít. Nhiều ý kiến cho rằng, dù hiện tại các BV đã thực hiện một phần tự chủ nhưng trong giai đoạn tự chủ đầu tiên và khó khăn này cần có sự đầu tư tập trung từ ngân sách địa phương để củng cố cơ sở vật chất, mua sắm trang thiết bị tạo đà cho các BV. Nếu chỉ trông vào nguồn kinh phí ít ỏi trích lại từ thu viện phí sau khi đã chi nhiều thứ khác thì các BV sẽ rất chật vật, khó phát triển…

Yên Chính

Yên Chính